--- title: ניהול חריגות description: תהליך ניהול החריגות נועד להיות חלק ממערכת ניהול האיכות (QMS) המוטלת על ידי כל הרגולטורים של GMP , כולל EMA וה-FDA.  image: https://blog.pqegroup.com/hubfs/Annex-1-Critical-Utilities-technical-qualification-GMP-compliance.jpg --- [![Logo PQE Group - azzurro - 2024](https://blog.pqegroup.com/hs-fs/hubfs/Logo%20PQE%20Group%20-%20azzurro%20-%202024.png?width=2000&height=721&name=Logo%20PQE%20Group%20-%20azzurro%20-%202024.png "Logo PQE Group - azzurro - 2024")](https://www2.pqegroup.com/il) - [בית](https://www2.pqegroup.com/il) - [תעשייה](https://www2.pqegroup.com/il/industry/) - [פארמה](https://www2.pqegroup.com/il/pharma-api/) - [מכשור רפואי](https://www2.pqegroup.com/il/medical-device/) - [ביוטק](https://www2.pqegroup.com/il/biotech/) - [שירותים](https://www2.pqegroup.com/il/services/) - [מהימנות נתונים](https://www2.pqegroup.com/il/data-integrity/) - [ניהול דיגיטלי](https://www2.pqegroup.com/il/digital-governance/) - [הנדסת איכות](https://www2.pqegroup.com/il/engineering-construction/) - [שירותי ולידציה](https://www2.pqegroup.com/il/commissioning-qualification/) - [תאימות ל-GxP](https://www2.pqegroup.com/il/quality-compliance/) - [שירותי מעבדה](https://www2.pqegroup.com/il/laboratory-excellence/) - [רגולציה](https://www2.pqegroup.com/il/regulatory-affairs/) - [ביקורות ספקים](https://www2.pqegroup.com/il/audits/) - [הדרכות](https://www2.pqegroup.com/il/training/) - אודות - [קצת עלינו](https://www2.pqegroup.com/il/about/) - [אחריות תאגידית](https://www2.pqegroup.com/il/about/csr/) - משאבים - [חדשות גלובליות (אנגלית)](https://www2.pqegroup.com/news/) - [חדשות מקומיות](https://www2.pqegroup.com/il/news/) - [וובינרים](https://www2.pqegroup.com/il/webinars/) - [בלוג](https://blog.pqegroup.com/he) - [קריירה](https://www2.pqegroup.com/il/careers/) - [צרו קשר](https://www2.pqegroup.com/il/contact-us/) ![](https://blog.pqegroup.com/hubfs/blank-user.png) Nicola Bocchini Parolini ניקולה בוצ'יני פארוליני, מנהל יחידת GLP, יועץ תאימות ל-GMP, ושותף @PQE # **ניהול חריגות** [תאימות ל-GxP](https://blog.pqegroup.com/he/tag/תאימות-ל-gxp) מכיוון שתהליכים וציוד בתעשיית התרופות עוברים תוכניות אימות והסמכה, כל אירוע המייצג חריגה מהתהליכים המאושרים, הנהלים או התקנות, מצריך חקירה יסודית כדי להעריך את השפעתה הפוטנציאלית על בטיחות המוצר ואיכותו. תהליך ניהול החריגות נועד להיות חלק ממערכת ניהול האיכות (QMS) המוטלת על ידי כל הרגולטורים של GMP , כולל EMA וה-FDA.  **על פי GMP של האיחוד האירופי, פרק 1 - מערכת איכות פרמצבטיקה סעיף 1.4 :** מערכת איכות פרמצבטית המתאימה לייצור מוצרים רפואיים צריכה להבטיח כי: "...*יש ליישם רמה מתאימה של ניתוח שורש הבעיה במהלך חקירת חריגות, חשד לפגמים במוצר ובעיות אחרות*. *ניתן לקבוע זאת באמצעות עקרונות ניהול סיכונים איכותיים*. *במקרים בהם לא ניתן לקבוע את שורשי הבעיה האמיתית*, *יש לשקול את זיהוי הגורם השורשי הסביר ביותר*. *כאשר טעות אנוש חשודה או מזוהה כגורם*, *יש להצדיק זאת לאחר הבטחה שלא התעלמו מטעויות או בעיות מבוססות תהליכים*, *או מערכת* *(...)*" הצורך בחקירה נאותה מוצב גם בתקנת GMP של ארה"ב ב-CRF §211.22 – "אחריות של יחידת בקרת האיכות", §211.100 "נהלים כתובים; חריגות" ו- §211.192 "סקירת רשומות ייצור", נאמר בבירור כי " *הכשלשלאצווהאוכלאחדממרכיביהלעמודבאחדממפרטיהייבדקביסודיות*, *ביןאםהאצווהכברהופצהוביןאםלאו (...)".* יש להדגיש כי יש לרשום ולסווג כל חריגה לפני המשך לשלב הייצור הבא להערכת ההשפעה על תהליך הייצור/אריזה. ישנה חשיבות עליונה להדגיש את החריגה כאירוע **לאמתוכנן**. כל השינויים המתוכננים יוכנסו על ידי מערכת בקרת השינויים. תקנת GMP של האיחוד האירופי מחייבת תהליך של ניתוח שורש הבעיה (RCA) המיושם בשלב החקירה. RCA הוא מקבץ של מתודולוגיות לפתרון בעיות שמטרתן לזהות את גורמי השורש לבעיות או לחריגות, ולבסס את **הקשרהסיבתי**ביניהם.  על ידי יישום פעולות מתקנות, המטרה של RCA היא למזער או לבטל לחלוטין את הסיכוי לבעיה חוזרת. צוות ה-RCA חייב להיות מורכב ממנהיג (המרכז את כל התהליכים) וקבוצת מומחים המייצגים את כל התחומים העשויים להיות מעורבים בבעיה. **שלבי RCA והניתוח מבוצעים לפי התרשים מטה:** ![Artwork_Deviation Management (1)](https://blog.pqegroup.com/hs-fs/hubfs/Artwork_Deviation%20Management%20(1).webp?width=862&height=310&name=Artwork_Deviation%20Management%20(1).webp) עם זאת, למרות הרעיון של שיפור מתמיד מאחורי ה-RCA, ישנה נטייה בתעשיית התרופות לסגור במהירות את חקירת החריגה עם מסקנה של "טעות אנוש" כגורם השורש. כאשר צוללים עמוק יותר לתוך הצהרות מסוג זה (וסוכנויות הפיקוח עושות זאת), ניתן לגלות בקלות שהחקירה לא בוצעה בצורה יסודית. במציאות, רוב החריגות אינן נגרמות על ידי טעות אנוש פשוטה, כנאמר.  כפי שמופיע ב- *Inspection Observation Data Sets שלה*-*FDA*, בשנים 2020 ו-2021, הסוכנות פרסמה יותר מתריסר תצפיות הקשורות להפרה של CFR 211.22(a) במונחים של חקירות לא מספקות. יתרה מכך, לא קשה למצוא מכתבי אזהרה (WL) של ה-FDA המתארים הפרות בוטות במערכת ניהול החריגות. ב-WL מ-6 במרץ 2019, יצרן של תרופות OTC לא הצליח לחקור את הסיבת השורש לOut-of-Specification (OOS) במחקרי היציבות. תוצאות ה OOS-הופיעו שוב באצוות הבאות במהלך בקרה בתהליך ;בדוח החריגה צוין כי ", *איכותוביצועיהמוצראינםמושפעים*", ללא הסבר נוסף. ברור שרמת המאמץ ששולבה לא הייתה מספקת. דוגמה נוספת היא WL מ-15 בספטמבר 2020. ספק של אריזת תרופות, שבו פקחי הסוכנות זיהו תיקייה המכילה 11 רשומות אצווה שכותרתן "חריגות", ללא טופס חקירה ונוהל. כדי להימנע מתוצאות דומות, חיוני לבצע את החקירה ברמת הבדיקה המתאימה. ישנם כלים תחת ה-RCA ליישום, כולל 5 WHY’s , דיאגרמת סיבה ותוצא (Fishbone) וניתוח מצב ואפקט כשל (FMEA). מינוי צוות מוכשר ומיומן לניהול חריגות הינו קריטי. שאילת שאלות היא תמיד הבסיס של כל RCA בניהול חריגות. ככל שהשאלות יישאלו מוקדם יותר, כך ייטב, מכיוון שבדרך כלל הזמן אינו פועל לטובת הזיכרון האנושי. אפשר לזכור אירוע שהתרחש לפני פחות מחודש, אך ייתכן שיהיו חסרים בו פרטים מכריעים. **5 WHY's** הוא אחד הכלים הפשוטים והמהירים ביותר שניתן להשתמש בהם. שום תמיכה סטטיסטית או מושגים מסוימים אינם נדרשים. ניתן להשתמש בו לבעיות פשוטות יחסית, או בכל מקרה כצעד ראשון, אפילו לבעיות מסובכות יותר, שדורשות לאחר מכן תמיכה סטטיסטית או טכנית גדולה יותר. **Diagram Cause & Effect (Fishbone)** הוא כלי למצבים מסובכים יותר המסייע לצוות החקירה להתמקד בבעיה באמצעות שיטות גרפיות/חזותיות. התהליך מבוסס על זיהוי קטגוריות מאקרו של הנושא ושרטוטן על התרשים בצורת עצם דג. לאחר מכן מתחיל הניתוח, מגדיל בהדרגה את מידת הפירוט והמידע על הנושא, מוסיף נתונים שנאספו על התרשים עד לסיבת השורש. הוא מספק הזדמנויות לזהות מערכות יחסים אפשריות ומעורר את הדיון. **ניתוחמצביתקלותואפקטים (FMEA)** היא גישת שלב-אחר-שלב לזיהוי היכן וכיצד התהליך עלול להיכשל ואת ההשפעה היחסית של כשלים שונים. התהליך מתחיל בדרך כלל בשלבי התכנון הרעיוני המוקדמים ביותר וממשיך לאורך מחזור חיי המוצר/שירות. מטרת ה-FMEA היא לנקוט בפעולות כדי להעלים או לצמצם את הכשלים, תוך התמקדות בעדיפות הגבוהה ביותר. כלי זה גם מתעד ידע ופעולות עדכניות לגבי הסיכונים של כשלים במטרה לשיפור מתמיד. בשלב התכנון FMEA משמש למניעת כשלים. במבט קדימה, הוא משמש לשליטה (לפני ובמהלך פעולת התהליך). **סיכום** חקירת חריגה תהיה תמיד במוקד הביקורות והבדיקות. יתרה מכך, ניתוח מעמיק של אירועים לא מתוכננים מאפשר ליצרן להטמיע שיפורים, אופטימיזציה ואף לחסוך בהוצאות.  ![Banner_Deviation Management](https://blog.pqegroup.com/hs-fs/hubfs/Banner_Deviation%20Management.jpg?width=2000&name=Banner_Deviation%20Management.jpg) ## תרצו ללמוד עוד? צוות המומחים של PQE Group יתמוך בכם לעמידה בתקנות החדשות ביותר של הגופים והסוכנויות הרגולטוריות.  בקרו בעמוד היעודי שלנו [לתאימות רגולטורית](https://www2.pqegroup.com/il/quality-compliance/), או [צרו עימנו קשר](https://www2.pqegroup.com/il/contact-us/) בכדי למצוא את הפתרונות הטובים ביותר עבורכם.  #### למידע נוסף בנושא [תאימות ל-GxP ![מוכנות לביקורת: תובנות ממגפת הקורונה](https://blog.pqegroup.com/hubfs/Inspection%20readiness_lesson%20learnt%20from%20pandemic_Site%20Banner.jpg)](https://blog.pqegroup.com/he/gxp-compliance/inspection-readiness-lessons-learnt-from-the-pandemic) 21 ספט׳ 2023 ## [מוכנות לביקורת: תובנות ממגפת הקורונה לקחים והסקת מסקנות לאחר מגפת COVID 19](https://blog.pqegroup.com/he/gxp-compliance/inspection-readiness-lessons-learnt-from-the-pandemic) [תאימות ל-GxP ![בדיקה חזותית ידנית](https://blog.pqegroup.com/hubfs/Manual%20Visual%20Inspection_Site%20PQE-1.jpg)](https://blog.pqegroup.com/he/gxp-compliance/manual-visual-inspection) 11 ספט׳ 2023 ## [בדיקה חזותית ידנית מהי בדיקה חזותית ידנית? מדוע חשוב להדריך את מבקרי הפנים בחברתך לערוך בדיקה חזותית ידנית מוקדפת ומאיפה מתחילים?](https://blog.pqegroup.com/he/gxp-compliance/manual-visual-inspection) ![PQE Group](https://blog.pqegroup.com/hubfs/logo%20PQE%20Group%20+%20payoff-BLUE.svg) ספק שירותי תאימות רגולטורית, מוסמך משנת ISO 9001  1998. ![Logo ISO 9001](https://blog.pqegroup.com/hs-fs/hubfs/Logo%20ISO%209001.png?width=125&name=Logo%20ISO%209001.png)   - עוד ב-PQE GROUP - [קריירה](https://www2.pqegroup.com/il/careers/) - [מיקום](https://www2.pqegroup.com/il/contact-us/#locations) - [בלוג](https://blog.pqegroup.com/he) - לינקים שימושיים - [הודעת פרטיות](https://www2.pqegroup.com/il/privacy-notice/) - [מדיניות עוגיות](https://www2.pqegroup.com/il/cookie-policy/) - [מודל אירגוני](https://www2.pqegroup.com/il/model-of-organization/) - [קוד אתי](https://www2.pqegroup.com/il/ethical-code/) English - [עברית](https://blog.pqegroup.com/he/gxp-compliance/deviation-management) - [English](https://blog.pqegroup.com/gxp-compliance/deviation-management) - [Español - España](https://blog.pqegroup.com/es-es/cumplimiento-gxp/gestion-de-desviaciones) - [Español - México](https://blog.pqegroup.com/es-mx/cumplimiento-de-buenas-practicas/gestion-de-desviaciones) - [Português - Brasil](https://blog.pqegroup.com/pt-br/conformidade-em-qualidade/gerenciamento-de-desvio) החלף שפה זכויות יוצרים 2023 | מתוחזק בגאווה על ידי צוות הקריאטיב של PQE GROUP [LinkedIn](https://www.linkedin.com/company/pqe-group) [![twitter](https://blog.pqegroup.com/hubfs/twitter-w.png) Twitter](https://twitter.com/PQEGroup) [Facebook](https://www.facebook.com/PQEGroup/) [Instagram](https://www.instagram.com/lifeatpqe) [YouTube](https://www.youtube.com/c/PQEGroup) [Xing](https://www.xing.com/pages/pqegroup)